Odmiana wydana na papierze kremowym
Bon obiegowy ze stemplem 1916 na rewersie (odbite jedynie cyfry 9 i 6) oraz stemplem acon. Znaczenie jednego jak i drugiego stempla nie jest znane - możliwe iż cyfry 1916 są datą wydania bonu.
Numeracja odręczna 9986/II
Nienotowany w katalogu Podczaskiego