Wzór oznaczony serią Ax z ukośnym, czerwonym napisem "WZÓR" po obu stronach banknotu.
Seria pozostała w zapasach NBP. Nadruk Wzór wykonany czcionką twz.egipcjanką.
Banknot z wyraźnym pionowym odciskiem w formie dwóch równoległych odkształceń na powierzchni papieru. Jest to rezultat długotrwałego ucisku, prawdopodobnie jest to egzemplarz powystawowy.
Rdzawe przebarwienie na prawej krawędzi w okolicy górnego rogu.
Egzemplarz w stanie drukarskiej świeżości z mocnym lśnieniem druku.
