Odmiana z numeracją składającą się z pięciu zer, z nadrukiem "WZÓR" po obu stronach, a "Specimen" wyłącznie na awersie. Potrójna perforacja.
Egzemplarz w wysokiej jakości gradingu, choć w Polsce jeszcze mało znanym.
Emisyjny stan zachowania.
Jeden z najrzadszych wzorów emigracyjnych.