Varieta s koncovou legendou POLONI na aversu, koncovou legendou na reversu začínající ThORV..., známky otevírající legendu na aversu a reversu jsou nečitelné.
Kubiak typ I.4.
Averz: na štítu dvojitý kříž
?KASIMIR⸰D⸰G⸰R⸰POLONI
Reverz: na štítě královská pruská orlice s korunou na krku a ozbrojenou paží na pravém boku.
?MONETA(dva kruhy)ThORV...